Get Adobe Flash player

Πώς αντιμετωπίζεται μια παράλυση τύπου Bell;©

alt

Γκέλης Ν. Δημήτριος, Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην υπερβαρική ιατρική

alt

  Δόξας  Παναγιώτης     

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου, Ηρακλείου  Κρήτης, Ηράκλειο, Κρήτη

alt

Ζαχαριάδης Βασίλειος,

       Ιατρός Παθολόγος,         Ειδικός στην Υπερβαρική         Ιατρική, Διευθυντής του Κέντρου Υπερβαρικής Ιατρικής, Κλαζομενών 5, Ταύρος [Οδός Πειραιώς και Χαμοστέρνας],Τηλ 2103462898.

e-mail:bpz@hbo.gr,

www.hbo.gr   

alt

Μπατζακάκης   Δημήτριος, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Καρπενήσι 

alt

    Πάγκαλος Γ. Άρης,              Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Αγ. Νικόλαος, Λασιθίου, Κρήτης

alt

   Παπαδάκης Ε.  Χαρίτων,     

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Ηρακλείου Κρήτης, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Γεν. Νοσοκομείου Χανίων

alt

     Χειμώνα Σ. Θογνωσία,    

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ηρακλείιου Κρήτης, Επιμελήτρια Α΄, ΩΡΛ Κλινικής Γεν. Νοσ. Χανίων 

Η ιδιοπαθής παράλυση του προσωπικού νεύρου ή παράλυση του Bell εισβάλλει με οξύτητα, προκαλώντας αδυναμία του κατώτερου κινητικού νευρώνα του προσωπικού νεύρου, χωρίς να είναι δυνατή η διάγνωση της αιτίας της.

 

Η παράλυση του Bell είναι ιδιοπαθής, δηλαδή άγνωστης αιτιολογίας, εκδηλώνεται με οξεία μονόπλευρη αδυναμία του προσώπου, που εκδηλώνεται γρήγορα και φθάνει στο μέγιστό  της μέσα σε δύο ημέρες.

Ο ασθενής παραπονείται για μέτρια δυσφορία του σύστοιχου αυτιού, ευαισθησία στην ακοή ήχων (υπερακουσία) και περιορισμό της παραγωγής δακρύων [1].

 

Η πιθανότητα να πάθει κανείς παράλυση Bell έχει  αναλογία 1 προς 60 ενώ η  ετήσια συχνότητα της νόσου  είναι 11-40 άτομα/100.000 πληθυσμού. Η κατάσταση αυτή λύεται μόνη της πλήρως, χωρίς θεραπεία στο 71% των περιπτώσεων που δεν πήραν κάποια θεραπεία.Στα άτομα που δεν βελτιώθηκε η κατάστασή τους η  υπολειπόμενη λειτουργία του προσωπικού νεύρου  θα διαταραχτεί με την πάροδο του χρόνου [2].

 

Οι περισσότερες περιπτώσεις παράλυσης του Βell οφείλονται σε λοίμωξη από τον ιό 

του απλού έρπητα τύπου 1 (HSV1). Η πρόκληση παράλυσης του προσωπικού νεύρου από επαναδραστηριοποίηση του ιού της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα [Varicella zoster virus (VZV)] ή σύνδρομο Ramsay Hunt είναι λιγότερο συχνή, αλλά μπορεί να εμφανιστεί χωρίς να εκδηλωθεί εξάνθημα και έτσι να μη μπορεί κανείς να την διακρίνει από την παράλυση του Βell.

 

Τα συμπτώματα βελτιώνονται συνήθως μόνα τους σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με παράλυση τύπου Bell και στους περισσότερους από τους ασθενείς με σύνδρομο Ramsay Hunt. 

 

Σε πολλούς όμως ασθενείς η παράλυση δεν αποκαθίσταται και παραμένουν στο πρόσωπό τους λειτουργικά και κοσμητικά προβλήματα. 

 

Οι περισσότεροι ασθενείς με πάρεση του προσωπικού (μερική αδυναμία) αποκαθίστανται αυτόματα μέσα σε 3 εβδομάδες. Σε ποσοστό μέχρι 30% , τα άτομα με τυπική πλήρη παράλυση του προσωπικού έχουν καθυστερημένη ή ατελή αποκατάσταση [3].

 

Η θεραπεία της παράλυσης του Bell πιθανόν είναι αποτελεσματικότερη, αν εφαρμοστεί τις πρώτες 72 ώρες από την εισβολή της και λιγότερο αποτελεσματική μετά από επτά ημέρες [4].

 

Σημεία πτωχής πρόγνωσης της παράλυσης του Bell

Πλήρης παράλυση του προσωπικού νεύρου

Μη αποκατάσταση της λειτουργίας του νεύρου μέσα σε τρεις εβδομάδες.

Ηλικία άνω των 60 ετών

Όταν η παράλυση συνοδεύεται από σοβαρό πόνο

Ο ωτικός έρπης ζωστήρ [Σύνδρομο Ramsay Hun]

Συνυπάρχουσες καταστάσεις-υπέρταση, διαβήτης, εγκυμοσύνη.

Σοβαρή εκφύλιση του προσωπικού νεύρου, όπως αυτή επιδεικνύεται με ηλεκτροφυσιολογική δοκιμασία.[4].

 

Χρήση κορτικοστεροειδών

Τα στεροειδή χρησιμοποιούνται συχνά για να ευοδώσουν την αποκατάσταση της παράλυσης Bell. Η απόδειξη όμως της αποτελεσματικότητάς τους είναι οριακή.

 

 Η θεραπεία με χορήγηση πρεδνιζολόνης από το στόμα έχει μελετηθεί εκτεταμένα, αν και μερικές ανακοινώσεις αναφέρουν υψηλότερα ποσοστά αποκατάστασης του προσωπικού με την ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδούς. 

 

Με βάση τα δεδομένα που γνωρίζουμε σήμερα υποστηρίζεται η χορήγηση πρεδνιζολόνης από το στόμα στα άτομα με πλήρη παράλυση του προσωπικού, χωρίς να αναφέρονται αντενδείξεις στη χρήση τους. 

 

Η ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδούς θα μπορούσε να αποφευχθεί λόγω ταλαιπωρίας του ασθενούς και λόγω κόστους φαρμάκου και νοσηλείας, αφού δεν υπάρχουν λόγοι αποτελεσματικότητας, βάσει των 82 υπαρχουσών πληροφοριών. 

 

Χορήγηση αντιικών παραγόντων

Οι αντιικοί παράγοντες μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στην παράλυση τύπου Bell. Ο ιός HSV είναι ευαίσθητος στην ακυκλοβίρη και τους παρόμοιους παράγοντες.

 

Υπάρχουν λίγες έρευνες που αφορούν στη θεραπεία της παράλυσης Bell με ακυκλοβίρη. Μία όμως ελεγμένη μελέτη έδειξε επιπρόσθετα επωφελή αποτελέσματα, όταν το φάρμακο χρησιμοποιήθηκε ταυτόχρονα με πρεδνιζόνη. 

 

Ταυτόχρονη χορήγηση στεροειδούς και αντιικού φαρμάκου

Η ταυτόχρονη χορήγηση στεροειδούς και αντιικού φαρμάκου αυξάνει τη συχνότητα της αποκατάστασης της παράλυσης του Bell, σε σύγκριση με τα θεραπευτικά αποτελέσματα που προκαλούνται μόνο με χορήγηση στεροειδών, σε άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση.

Συνεπώς η χορήγηση και αντιικών φαρμάσκων μπορεί να βοηθήσει στην αποκατάσταση της παράλυσης του Βell [5]

 

Ο κίνδυνος και το κόστος της ακυκλοβίρης είναι ασήμαντος, ώστε να μας αποτρέπει από τη χρήση της σε ασθενείς με πλήρη παράλυση του προσωπικού [6] Παρά τούτο ο Portegies (2005) αναφέρει 6 μελέτες θεραπειών ασθενών με παράλυση τύπου Bell, στις οποίες χορηγήθηκαν αντιικά και 9 μελέτες, στις οποίες χορηγήθηκαν κορτικοστεροειδή, χωρίς να αποδεικνύεται η αποτελεσματικότητα τους [7].. 

 

Οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες δεν ήσαν άψογες από πλευράς μεθοδολογίας. Αρκετές μικρές μελέτες έχουν δείξει ότι η ακυκλοβίρη από το στόμα βελτιώνει την αποκατάσταση της προσωπικής παράλυσης σε ασθενείς με σύνδρομο Ramsay Hunt. 

 

Αν και οι παραπάνω μελέτες δεν αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα, οι αποδείξεις της ωφέλειας των αντιικών παραγόντων σε άλλες μορφές ζωστήρα είναι αρκετά ισχυρές για να συστήσουμε τη χρήση τους σε ασθενείς με προσβολή του προσωπικού νεύρου. 

 

Ο ιός VZV είναι λιγότερο ευαίσθητος στην ακυκλοβίρη από τον ιό HSV. Γι΄ αυτό συνιστώνται υψηλότερες δόσεις προκειμένου να θεραπευτεί το 

σύνδρομο Ramsay Hunt. [6, 7]

 

Επειδή μερικοί ασθενείς με σύνδρομο Ramsay Hunt με μερική παράλυση δεν αποκαθίστανται πλήρως συνιστάται να χορηγούνται αντιικά φάρμακα από το στόμα σε κάθε ασθενή, για τον οποίο υπάρχει υποψία ωτικού ζωστήρα. 

 

Δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις επιπρόσθετου οφέλους, όταν χορηγούνται στεροειδή από το στόμα στον ζωστήρα του προσωπικού και η χρήση τους μπορεί να υποστηριχτεί στα ανοσοκατασταλμένα άτομα.

 

Χειρουργική αποσυμπίεση

 Η χειρουργική αποσυμπίεση του προσωπικού νεύρου για την παράλυση τύπου Bell και τον ωτικό ζωστήρα έχει περάσει από ποικίλα επίπεδα ενθουσιασμού, με την πάροδο των ετών. 

Πρόσφατη εργασία συστήνει την εκτεταμένη, έγκαιρη αποσυμπίεση του νεύρου με κρανιοτομή δια του μέσου βόθρου στις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου παραμονής μονίμων παραμορφώσεων του προσώπου. 

Παρά τούτο μέχρις ότου αυτή η διαδικασία τύχει πλήρους και ελεγμένης δοκιμής και σύγκρισης με τη μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία είναι δύσκολο να δικαιολογηθεί η εφαρμογή της λόγω υψηλού κινδύνου και κόστους [6].

 

Είναι αποτελεσματική η χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με παράλυση τύπου Bell;

Οι αποδείξεις που υπάρχουν στη διάθεσή μας από τυχαιοποιημένες ελεγμένες δοκιμές 

δεν αποδεικνύουν ότι προκύπτει σημαντικό όφελος στους ασθενείς με παράλυση τύπου Bell, όταν τους χορηγούνται κορτικοστεροειδή. 

 

Χρειάζονται περισσότερες τυχαιοποιημένες δοκιμές με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών για να καθοριστεί αξιόπιστα, εάν υπάρχει πραγματικό όφελος (ή ζημία από τη χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με παράλυση τύπου Bell (Salinas και συν,

2004). [8]

 

Ο Lagalla και συν. (2002) παρά το γεγονός ότι χορηγούσαν έγκαιρα ενδοφλεβίως και σε υψηλές δόσεις πρεδνιζόνη, εν τούτοις αυτό ελάχιστα 

επιτάχυνε την αυτόματη βελτίωση των ασθενών με παράλυση τύπου Bell [9]

 

Μπορεί να χορηγηθούν κορτικοειδή σε παιδιά με παράλυση του προσωπικού;

Οι Salman & MacGregor (2001) αξιολόγησαν τα αποτελέσματα των κορτικοστεροειδών κατά τη θεραπεία της παιδιατρικής παράλυσης τύπου Bell.[10].Έκαναν μια συστηματική ανασκόπηση των κλινικών δοκιμών στις οποίες περιέλαβαν παιδιατρικές περιπτώσεις με παράλυση τύπου Bell (παιδιά < 16 ετών) στις οποίες 

έγινε χρήση στεροειδών. Εντοπίστηκαν οκτώ δοκιμές, οι 5 από τις οποίες ήταν τυχαιοποιημένες. Από αυτές στις 6 χορηγήθηκε πρεδνιζόνη και σε δύο 

κορτικοτροπίνη. 

 

Οι μέθοδοι τυχαιοποίησης και ο επιμερισμός απόκρυψης των θεραπειών που χρησιμοποιήθηκαν, σπάνια αναφέρονταν. Μόνο μια κλινική δοκιμή έγινε αποκλειστικά σε παιδιά. Καμία από τις άλλες 7 δοκιμές δεν ανέλυσαν τις παιδιατρικές περιπτώσεις ξεχωριστά. 4 δοκιμές ανέφεραν κάποιο όφελος από τα 

στεροειδή. 

 

Η παιδιατρική δοκιμή δεν έδωσε απόδειξη οφέλους από τα κορτικοστεροειδή. Υπήρχε ουσιαστική ετερογένεια στον πληθυσμό και στις παρεμβάσεις που χρησιμοποιήθηκαν. 

 

Ως εκ τούτου δεν έγινε μεταανάλυση. Βάσει λοιπόν αυτής της εκτεταμένης ανασκόπησης οι παραπάνω ερευνητές δεν συνιστούν τη χορήγηση, ως θεραπεία ρουτίνας, κορτικοστεροειδών σε παιδιά με παράλυση τύπου Bell [10]. 

 

Είναι αποτελεσματική η ταυτόχρονη χορήγηση ακυκλοβίρης και κορτικοστεροειδούς σε ασθενείς με παράλυση τύπου Bell;

Ο Hato και συν. (2003) μελέτησαν αναδρομικά 480 περιπτώσεις παράλυσης τύπου Bell, που είχαν α) θεραπευτεί με ακυκλοβίρη από το στόμα και πρεδνιζολόνη 

(94 ασθενείς) και β) ασθενείς που πήραν μόνο πρεδνιζολόνη (386 περιπτώσεις) [11].

.

Η συνολική συχνότητα αποκατάστασης των ασθενών που θεραπεύτηκαν με ακυκλοβίρη κα πρεδνιζολόνη ήταν 95.7%, ενώ στους ασθενείς που πήραν μόνο πρεδνιζολόνη η συχνότητα αποκατάστασης ήταν 88.6%.

 

Στους ασθενείς που άρχισαν τη συνδυασμένη θεραπεία μέσα σε τρεις ημέρες από την εισβολή της παράλυσης η αποκατάσταση ήταν 100%. Αντίθετα στους ασθενείς που χορηγήθηκε η συνδυασμένη θεραπεία μετά από 4 ημέρες από την εισβολή της παράλυσης η συχνότητα αποκατάστασης κατέβηκε στο 86,2. 

 

Τα αποτελέσματα αυτά δηλώνουν ότι η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας με ακυκλοβίρη και πρεδνιζολόνη, μέσα σε τρεις ημέρες από την εισβολή της παράλυσης, αποδίδει το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα στην παράλυση τύπου Bell [12].

 

Άλλες θεραπείες που μπορεί να εφαρμοστούν στην παράλυση του προσωπικού, χωρίς να υπάρχουν εκτεταμένες αποδείξεις για την αποτελεσματικότητά τους

1. Χορήγησης μεθυλκοβαλαμίνης από το στόμα σε δόση 1000μg x3 ημερησίως. Η μεθυλκοβαλαμίνη είναι απορροφίσιμος μεταβολίτης της βιταμίνης B12 (κοβαλαμίνης, η οποία είναι δυσαπορρόφητη και γιαυτό χορηγείται ενδομυικώς σε δόση μια ένεσης του 1mg ημερησίως επί 10 ημέρες

 

2. Εφαρμογή συνεδριών υπερβαρικού οξυγόνου, ο αριθμός των οποίων καθορίζεται από τις ημέρες που παρέμεινε ο ασθενής χωρίς να χορηγηθεί θεραπεία ή του χορηγήθηκε ανεπαρκής θεραπεία. . Συνήθως αρκούν 10-15 συνεδρίες, της μίας και μισής ώρας. Δυστυχώς δεν υπάρχουν επαρκείς σταθμοί υπερωβαρικού οξυγόνου και οι ασθενείς χάνουν την ευκαιρία να εφαρμόσουν μια φυσική θεραπεία, που δεν συνοδεύεται από επιπλοκές. Αν αποφασιστεί η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο αυτή θα πρέπει να εφαρμόζεται το συντομότερο δυνατόν από τη στιγμή της εκδήλωσης της πάρεσης ή της παράλυσης του προσωπικού νεύρου. Κατά τη θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο μεταφέρεται διαλυμένο στο πλάσμα οξυγόνο προς τους πάσχοντες ιστούς με επακόλουθο την επιτάχυνση της αποδρομής του οιδήματος του προσωπικού νεύρου μέσα στον πόρο του στο λιθοειδές οστούμ την επαναιμάτωση και σταδιακή επαναλειτουργία του προσωπικού νεύρου [13]. 

 

3. Επανεκπαίδευση των μυών του προσώπου και του τραχήλου που δέχονται νεύρωση από το προσωπικό νεύρο με ασκήσεις αυτομασάζ, χαλαρωτικές ασκήσεις, ασκήσεις συναισθηματικής έκφρασης, ασκήσεις κινητικότητας των χειλιών, φυσιοθεραπεία, ασκήσεις βιοανάδρασης [14].

 

4. Αν υπάρχουν συγκινησίες και ημισπασμός του προσώπου μπορεί να ενεθεί βοτουλινική τοξίνη [15].

 

5. Αβέβαια αποτελέσματα δίδει η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση και ο βελονισμός [16]. 

 

Οι ασθενείς με ιδιοπαθή πάρεση ή παράλυση του προσωπικού χρειάζονται ψυχολογική και συναισθηματική φροντίδα, διότι αναπτύσσουν υψηλού βαθμού ανησυχία, άγχος, σρες και κατάθλιψη [17]. 

 

Προστασία του οφθαλμού 

Ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα των ασθενών με ιδιοπαθή πάρεση ή παράλυση του προσωπικού είναι η αδυναμία τους να κλείσουν το μάτι της πλευράς του προσώπου που πάσχει.

 

Ο θεράπων ιατρός λαμβάνει μέτρα προστασίας του κερατοειδούς χιτώνα από την αφυδάτωση, την ξηρότητα, τη δημιουργία εκδορών, λόγω αδυναμίας σύγκλισης των βλεφάρων ή ανεπαρκούς παραγωγής δακρύων. 

 

Εφαρμόζεται κάποια ουδέτερη οφθαλμική αλοιφή και φοριούνται προστατευτικά γυαλιά κατά τη διάρκεια της ημέρας ενώ κατά τη νύχτα ή και την ημέρα εφαρμόζεται στον νοφθαλμό προστατευτική κάλυψη με γάζα, που σταθεροποιείται στο γύρω δέρμα με υποαλλεργική κολλητική ταινία [15].

 

Βιβλιογραφία

1. Holland NJ1, Bernstein JM, Hamilton JW. Hyperbaric oxygen therapy for Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD007288. doi: 10.1002/14651858.CD007288.pub2.

2. McCaul JA1, Cascarini L2, Godden D3, Coombes D4, Brennan PA5, Kerawala CJ6. Evidence based management of Bell's palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;52(5):387-91. doi: 10.1016/j.bjoms.2014.03.001. Epub 2014 Mar 27.

3. Julian Holland, Jonathan Bernstein. Bell's palsy .Clin Evid (Online) 2011; 2011: 1204.

4. N Julian Holland, Graeme M Weiner. Recent developments in Bell's palsy. 

BMJ. 2004 September 4; 329(7465): 553–557

5. Kang HM1, Jung SY, Byun JY, Park MS, Yeo SG. Steroid plus antiviral treatment for Bell's palsy. J Intern Med. 2014 Jul 15. doi: 10.1111/joim.12288. [Epub ahead of print]

6. Morrow MJ. Bell's Palsy and Herpes Zoster Oticus. Curr Treat Options Neurol 2000; 2(5):407-416.

7. Portegies P. Arguments against the pharmacotherapy of Bells'  palsy Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(26):1455

8. Salinas R, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):CD001942. 

9. Lagalla G, Logullo F, Di Bella P, Provinciali L, Ceravolo MG. Influence of early high-dose steroid treatment on Bell's palsy evolution. Neurol Sci 2002;

23(3):107-12.

10. Salman MS, MacGregor DL. Should children with Bell's palsy be treated with corticosteroids? A systematic review. J Child Neurol 2001; 16(8):565-8.

11. Hato N, Matsumoto S, Kisaki H, Takahashi H, Wakisaka H, Honda N, Gyo K, Murakami S, 

12. Yanagihara N. Efficacy of early treatment of Bell's palsy with oral acyclovir and prednisolone. Otol Neurotol 2003; 24(6):948-51.

13. Holland NJ1, Bernstein JM, Hamilton JW. Hyperbaric oxygen therapy for Bell's palsy. . Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD007288. doi: 10.1002/14651858.CD007288.pub2.

14. Teixeira LJ1, Valbuza JS, Prado GF. Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006283. doi: 10.1002/14651858.CD006283.pub3.

15. N Julian Holland, Graeme M Weiner. Recent developments in Bell's palsy. 

BMJ. 2004 September 4; 329(7465): 553–557.

16. Chen N1, Zhou M, He L, Zhou D, Li N. Acupuncture for Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD002914. doi: 10.1002/14651858.CD002914.pub5.

17. Mooney T. Diagnosis and management of patients with Bell's palsy. Nurs Stand. 2013 Dec 4-10;28(14):44-9. doi: 10.7748/ns2013.12.28.14.44.e7979.

 

 

Πώς αντιμετωπίζεται μια παράλυση τύπου Bell;©

 

Η ιδιοπαθής παράλυση του προσωπικού νεύρου ή παράλυση του Bell εισβάλλει με οξύτητα, προκαλώντας αδυναμία του κατώτερου κινητικού νευρώνα του προσωπικού νεύρου, χωρίς να είναι δυνατή η διάγνωση της αιτίας της.

 

Η παράλυση του Bell είναι ιδιοπαθής, δηλαδή άγνωστης αιτιολογίας, εκδηλώνεται με οξεία μονόπλευρη αδυναμία του προσώπου, που εκδηλώνεται γρήγορα και φθάνει στο μέγιστό  της μέσα σε δύο ημέρες.

Ο ασθενής παραπονείται για μέτρια δυσφορία του σύστοιχου αυτιού, ευαισθησία στην ακοή ήχων (υπερακουσία) και περιορισμό της παραγωγής δακρύων [1].

 

Η πιθανότητα να πάθει κανείς παράλυση Bell έχει  αναλογία 1 προς 60 ενώ η  ετήσια συχνότητα της νόσου  είναι 11-40 άτομα/100.000 πληθυσμού. Η κατάσταση αυτή λύεται μόνη της πλήρως, χωρίς θεραπεία στο 71% των περιπτώσεων που δεν πήραν κάποια θεραπεία.Στα άτομα που δεν βελτιώθηκε η κατάστασή τους η  υπολειπόμενη λειτουργία του προσωπικού νεύρου  θα διαταραχτεί με την πάροδο του χρόνου [2].

 

Οι περισσότερες περιπτώσεις παράλυσης του Βell οφείλονται σε λοίμωξη από τον ιό

του απλού έρπητα τύπου 1 (HSV1). Η πρόκληση παράλυσης του προσωπικού νεύρου από επαναδραστηριοποίηση του ιού της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα [Varicella zoster virus (VZV)] ή σύνδρομο Ramsay Hunt είναι λιγότερο συχνή, αλλά μπορεί να εμφανιστεί χωρίς να εκδηλωθεί εξάνθημα και έτσι να μη μπορεί κανείς να την

διακρίνει από την παράλυση του Βell.

 

Τα συμπτώματα βελτιώνονται συνήθως μόνα τους σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με παράλυση τύπου Bell και στους περισσότερους από τους ασθενείς με σύνδρομο Ramsay Hunt.

 

Σε πολλούς όμως ασθενείς η παράλυση δεν αποκαθίσταται και παραμένουν στο πρόσωπό τους λειτουργικά και κοσμητικά προβλήματα.

 

Οι περισσότεροι ασθενείς με πάρεση του προσωπικού (μερική αδυναμία) αποκαθίστανται αυτόματα μέσα σε 3 εβδομάδες. Σε ποσοστό μέχρι 30% , τα άτομα με τυπική πλήρη παράλυση του προσωπικού έχουν καθυστερημένη ή ατελή αποκατάσταση [3].

 

Η θεραπεία της παράλυσης του Bell πιθανόν είναι αποτελεσματικότερη, αν εφαρμοστεί τις πρώτες 72 ώρες από την εισβολή της και λιγότερο αποτελεσματική μετά από επτά ημέρες [4].

Σημεία πτωχής πρόγνωσης της παράλυσης του Bell

  • Πλήρης παράλυση του προσωπικού νεύρου
  • Μη αποκατάσταση της λειτουργίας του νεύρου μέσα σε τρεις εβδομάδες.
  • Ηλικία άνω των 60 ετών
  • Όταν η παράλυση συνοδεύεται από σοβαρό πόνο
  • Ο ωτικός έρπης ζωστήρ [Σύνδρομο Ramsay Hun]
  • Συνυπάρχουσες καταστάσεις-υπέρταση, διαβήτης, εγκυμοσύνη.
  • Σοβαρή εκφύλιση του προσωπικού νεύρου, όπως αυτή επιδεικνύεται με ηλεκτροφυσιολογική δοκιμασία.[4].

Χρήση κορτικοστεροειδών

Τα στεροειδή χρησιμοποιούνται συχνά για να ευοδώσουν την αποκατάσταση της παράλυσης Bell. Η απόδειξη όμως της αποτελεσματικότητάς τους είναι οριακή.

 

 Η θεραπεία με χορήγηση πρεδνιζολόνης από το στόμα έχει μελετηθεί εκτεταμένα, αν και μερικές ανακοινώσεις αναφέρουν υψηλότερα ποσοστά αποκατάστασης του προσωπικού με την ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδούς.

 

Με βάση τα δεδομένα που γνωρίζουμε σήμερα υποστηρίζεται η χορήγηση πρεδνιζολόνης από το στόμα στα άτομα με πλήρη παράλυση του προσωπικού, χωρίς να αναφέρονται αντενδείξεις στη χρήση τους.

 

Η ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδούς θα μπορούσε να αποφευχθεί λόγω ταλαιπωρίας του ασθενούς και λόγω κόστους φαρμάκου και νοσηλείας, αφού δεν υπάρχουν λόγοι αποτελεσματικότητας, βάσει των 82 υπαρχουσών πληροφοριών.

 

Χορήγηση αντιικών παραγόντων

Οι αντιικοί παράγοντες μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στην παράλυση τύπου Bell. Ο ιός HSV είναι ευαίσθητος στην ακυκλοβίρη και τους παρόμοιους παράγοντες.

 

Υπάρχουν λίγες έρευνες που αφορούν στη θεραπεία της παράλυσης Bell με ακυκλοβίρη. Μία όμως ελεγμένη μελέτη έδειξε επιπρόσθετα επωφελή αποτελέσματα, όταν το φάρμακο χρησιμοποιήθηκε ταυτόχρονα με πρεδνιζόνη.

 

Ταυτόχρονη χορήγηση στεροειδούς και αντιικού φαρμάκου

Η ταυτόχρονη χορήγηση στεροειδούς και αντιικού φαρμάκου αυξάνει τη συχνότητα της αποκατάστασης της παράλυσης του Bell, σε σύγκριση με τα θεραπευτικά αποτελέσματα που προκαλούνται μόνο με χορήγηση στεροειδών, σε άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση.

Συνεπώς η χορήγηση και αντιικών φαρμάσκων μπορεί να βοηθήσει στην αποκατάσταση της παράλυσης του Βell [5].

 

Ο κίνδυνος και το κόστος της ακυκλοβίρης είναι ασήμαντος, ώστε να μας αποτρέπει από τη χρήση της σε ασθενείς με πλήρη παράλυση του προσωπικού [6] Παρά τούτο ο Portegies (2005) αναφέρει 6 μελέτες θεραπειών ασθενών με παράλυση τύπου Bell, στις οποίες χορηγήθηκαν αντιικά και 9 μελέτες, στις οποίες χορηγήθηκαν κορτικοστεροειδή, χωρίς να αποδεικνύεται η αποτελεσματικότητα τους [7]..

 

Οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες δεν ήσαν άψογες από πλευράς μεθοδολογίας. Αρκετές μικρές μελέτες έχουν δείξει ότι η ακυκλοβίρη από το στόμα βελτιώνει την αποκατάσταση της προσωπικής παράλυσης σε ασθενείς με σύνδρομο Ramsay Hunt.

 

Αν και οι παραπάνω μελέτες δεν αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα, οι αποδείξεις της ωφέλειας των αντιικών παραγόντων σε άλλες μορφές ζωστήρα είναι αρκετά ισχυρές για να συστήσουμε τη χρήση τους σε ασθενείς με προσβολή του προσωπικού νεύρου.

 

Ο ιός VZV είναι λιγότερο ευαίσθητος στην ακυκλοβίρη από τον ιό HSV. Γι΄ αυτό συνιστώνται υψηλότερες δόσεις προκειμένου να θεραπευτεί το

σύνδρομο Ramsay Hunt. [6, 7]

 

Επειδή μερικοί ασθενείς με σύνδρομο Ramsay Hunt με μερική παράλυση δεν αποκαθίστανται πλήρως συνιστάται να χορηγούνται αντιικά φάρμακα από το στόμα σε κάθε ασθενή, για τον οποίο υπάρχει υποψία ωτικού ζωστήρα.

 

Δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις επιπρόσθετου οφέλους, όταν χορηγούνται στεροειδή από το στόμα στον ζωστήρα του προσωπικού και η χρήση τους μπορεί να υποστηριχτεί στα ανοσοκατασταλμένα άτομα.

 

Χειρουργική αποσυμπίεση

 Η χειρουργική αποσυμπίεση του προσωπικού νεύρου για την παράλυση τύπου Bell και τον ωτικό ζωστήρα έχει περάσει από ποικίλα επίπεδα ενθουσιασμού, με την πάροδο των ετών.

Πρόσφατη εργασία συστήνει την εκτεταμένη, έγκαιρη αποσυμπίεση του νεύρου με κρανιοτομή δια του μέσου βόθρου στις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου παραμονής μονίμων παραμορφώσεων του προσώπου.

Παρά τούτο μέχρις ότου αυτή η διαδικασία τύχει πλήρους και ελεγμένης δοκιμής και σύγκρισης με τη μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία είναι δύσκολο να δικαιολογηθεί η εφαρμογή της λόγω υψηλού κινδύνου και κόστους [6]..

 

Είναι αποτελεσματική η χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με παράλυση τύπου Bell;

Οι αποδείξεις που υπάρχουν στη διάθεσή μας από τυχαιοποιημένες ελεγμένες δοκιμές

δεν αποδεικνύουν ότι προκύπτει σημαντικό όφελος στους ασθενείς με παράλυση τύπου Bell, όταν τους χορηγούνται κορτικοστεροειδή.

 

Χρειάζονται περισσότερες τυχαιοποιημένες δοκιμές με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών για να καθοριστεί αξιόπιστα, εάν υπάρχει πραγματικό όφελος (ή ζημία από τη χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με παράλυση τύπου Bell (Salinas και συν,

2004). [8]

 

Ο Lagalla και συν. (2002) παρά το γεγονός ότι χορηγούσαν έγκαιρα

ενδοφλεβίως και σε υψηλές δόσεις πρεδνιζόνη, εν τούτοις αυτό ελάχιστα

επιτάχυνε την αυτόματη βελτίωση των ασθενών με παράλυση τύπου Bell [9].

 

 

Μπορεί να χορηγηθούν κορτικοειδή σε παιδιά με παράλυση του προσωπικού;

Οι Salman & MacGregor (2001) αξιολόγησαν τα αποτελέσματα των κορτικοστεροειδών κατά τη θεραπεία της παιδιατρικής παράλυσης τύπου Bell.[10].

 

Έκαναν μια συστηματική ανασκόπηση των κλινικών δοκιμών στις οποίες περιέλαβαν

παιδιατρικές περιπτώσεις με παράλυση τύπου Bell (παιδιά < 16 ετών) στις οποίες

έγινε χρήση στεροειδών. Εντοπίστηκαν οκτώ δοκιμές, οι 5 από τις οποίες ήταν

τυχαιοποιημένες. Από αυτές στις 6 χορηγήθηκε πρεδνιζόνη και σε δύο

κορτικοτροπίνη.

Οι μέθοδοι τυχαιοποίησης και ο επιμερισμός απόκρυψης των

θεραπειών που χρησιμοποιήθηκαν, σπάνια αναφέρονταν. Μόνο μια κλινική δοκιμή

έγινε αποκλειστικά σε παιδιά. Καμία από τις άλλες 7 δοκιμές δεν ανέλυσαν τις

παιδιατρικές περιπτώσεις ξεχωριστά. 4 δοκιμές ανέφεραν κάποιο όφελος από τα

στεροειδή.

 

Η παιδιατρική δοκιμή δεν έδωσε απόδειξη οφέλους από τα κορτικοστεροειδή. Υπήρχε ουσιαστική ετερογένεια στον πληθυσμό και στις παρεμβάσεις που χρησιμοποιήθηκαν.

 

Ως εκ τούτου δεν έγινε μεταανάλυση. Βάσει λοιπόν αυτής της εκτεταμένης ανασκόπησης οι παραπάνω ερευνητές δεν συνιστούν τη χορήγηση, ως θεραπεία ρουτίνας, κορτικοστεροειδών σε παιδιά με παράλυση τύπου Bell [10].

 

Είναι αποτελεσματική η ταυτόχρονη χορήγηση ακυκλοβίρης και κορτικοστεροειδούς σε ασθενείς με παράλυση τύπου Bell;

Ο Hato και συν. (2003) μελέτησαν αναδρομικά 480 περιπτώσεις παράλυσης

τύπου Bell, που είχαν α) θεραπευτεί με ακυκλοβίρη από το στόμα και πρεδνιζολόνη

(94 ασθενείς) και β) ασθενείς που πήραν μόνο πρεδνιζολόνη (386 περιπτώσεις) . [11].

.

Η συνολική συχνότητα αποκατάστασης των ασθενών που θεραπεύτηκαν με ακυκλοβίρη κα πρεδνιζολόνη ήταν 95.7%, ενώ στους ασθενείς που πήραν μόνο πρεδνιζολόνη η συχνότητα αποκατάστασης ήταν 88.6%.

 

Στους ασθενείς που άρχισαν τη συνδυασμένη θεραπεία μέσα σε τρεις ημέρες από την εισβολή της παράλυσης η αποκατάσταση ήταν 100%. Αντίθετα στους ασθενείς που χορηγήθηκε η συνδυασμένη θεραπεία μετά από 4 ημέρες από την εισβολή της παράλυσης η συχνότητα αποκατάστασης κατέβηκε στο 86,2.

 

Τα αποτελέσματα αυτά δηλώνουν ότι η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας με ακυκλοβίρη και πρεδνιζολόνη, μέσα σε τρεις ημέρες από την εισβολή της παράλυσης, αποδίδει το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα στην παράλυση τύπου Bell [12].

Άλλες θεραπείες που μπορεί να εφαρμοστούν στην παράλυση του προσωπικού, χωρίς να υπάρχουν εκτεταμένες αποδείξεις για την αποτελεσματικότητά τους

1. Χορήγησης μεθυλκοβαλαμίνης από το στόμα σε δόση 1000μg x3 ημερησίως. Η μεθυλκοβαλαμίνη είναι απορροφίσιμος μεταβολίτης της βιταμίνης B12 (κοβαλαμίνης, η οποία είναι δυσαπορρόφητη και γιαυτό χορηγείται ενδομυικώς σε δόση μια ένεσης του 1mg ημερησίως επί 10 ημέρες

2. Εφαρμογή συνεδριών υπερβαρικού οξυγόνου, ο αριθμός των οποίων καθορίζεται από τις ημέρες που παρέμεινε ο ασθενής χωρίς να χορηγηθεί θεραπεία ή του χορηγήθηκε ανεπαρκής θεραπεία. . Συνήθως αρκούν 10-15 συνεδρίες, της μίας και μισής ώρας. Δυστυχώς δεν υπάρχουν επαρκείς σταθμοί υπερωβαρικού οξυγόνου και οι ασθενείς χάνουν την ευκαιρία να εφαρμόσουν μια φυσική θεραπεία, που δεν συνοδεύεται από επιπλοκές. Αν αποφασιστεί η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο αυτή θα πρέπει να εφαρμόζεται το συντομότερο δυνατόν από τη στιγμή της εκδήλωσης της πάρεσης ή της παράλυσης του προσωπικού νεύρου. Κατά τη θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο μεταφέρεται διαλυμένο στο πλάσμα οξυγόνο προς τους πάσχοντες ιστούς με επακόλουθο την επιτάχυνση της αποδρομής του οιδήματος του προσωπικού νεύρου μέσα στον πόρο του στο λιθοειδές οστούμ την επαναιμάτωση και σταδιακή επαναλειτουργία του προσωπικού νεύρου [13].

3. Επανεκπαίδευση των μυών του προσώπου και του τραχήλου που δέχονται νεύρωση από το προσωπικό νεύρο με ασκήσεις αυτομασάζ, χαλαρωτικές ασκήσεις, ασκήσεις συναισθηματικής έκφρασης, ασκήσεις κινητικότητας των χειλιών, φυσιοθεραπεία, ασκήσεις βιοανάδρασης[14

4. Αν υπάρχουν συγκινησίες και ημισπασμός του προσώπου μπορεί να ενεθεί βοτουλινική τοξίνη [15]..

Αβέβαια αποτελέσματα δίδει η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση και ο βελονισμός [16].

Οι ασθενείς με ιδιοπαθή πάρεση ή παράλυση του προσωπικού χρειάζονται ψυχολογική και συναισθηματική φροντίδα, διότι αναπτύσσουν υψηλού βαθμού ανησυχία, άγχος, σρες και κατάθλιψη [17].

Προστασία του οφθαλμού

Ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα των ασθενών με ιδιοπαθή πάρεση ή παράλυση του προσωπικού είναι η αδυναμία τους να κλείσουν το μάτι της πλευράς του προσώπου που πάσχει.

Ο θεράπων ιατρός λαμβάνει μέτρα προστασίας του κερατοειδούς χιτώνα από την αφυδάτωση, την ξηρότητα, τη δημιουργία εκδορών, λόγω αδυναμίας σύγκλισης των βλεφάρων ή ανεπαρκούς παραγωγής δακρύων.

Εφαρμόζεται κάποια ουδέτερη οφθαλμική αλοιφή και φοριούνται προστατευτικά γυαλιά κατά τη διάρκεια της ημέρας ενώ κατά τη νύχτα ή και την ημέρα εφαρμόζεται στον νοφθαλμό προστατευτική κάλυψη με γάζα, που σταθεροποιείται στο γύρω δέρμα με υποαλλεργική κολλητική ταινία [15].

 

Βιβλιογραφία

1. Holland NJ1, Bernstein JM, Hamilton JW. Hyperbaric oxygen therapy for Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD007288. doi: 10.1002/14651858.CD007288.pub2.

2. McCaul JA1, Cascarini L2, Godden D3, Coombes D4, Brennan PA5, Kerawala CJ6. Evidence based management of Bell's palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;52(5):387-91. doi: 10.1016/j.bjoms.2014.03.001. Epub 2014 Mar 27.

3. Julian Holland, Jonathan Bernstein. Bell's palsy .Clin Evid (Online) 2011; 2011: 1204.

4. N Julian Holland, Graeme M Weiner. Recent developments in Bell's palsy.

BMJ. 2004 September 4; 329(7465): 553–557

5. Kang HM1, Jung SY, Byun JY, Park MS, Yeo SG. Steroid plus antiviral treatment for Bell's palsy. J Intern Med. 2014 Jul 15. doi: 10.1111/joim.12288. [Epub ahead of print]

6. Morrow MJ. Bell's Palsy and Herpes Zoster Oticus. Curr Treat Options Neurol 2000; 2(5):407-416.

7. Portegies P. Arguments against the pharmacotherapy of Bells'  palsy Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(26):1455

8. Salinas R, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):CD001942.

9. Lagalla G, Logullo F, Di Bella P, Provinciali L, Ceravolo MG. Influence of early high-dose steroid treatment on Bell's palsy evolution. Neurol Sci 2002;

23(3):107-12.

10. Salman MS, MacGregor DL. Should children with Bell's palsy be treated with corticosteroids? A systematic review. J Child Neurol 2001; 16(8):565-8.

11. Hato N, Matsumoto S, Kisaki H, Takahashi H, Wakisaka H, Honda N, Gyo K, Murakami S,

12. Yanagihara N. Efficacy of early treatment of Bell's palsy with oral acyclovir and prednisolone. Otol Neurotol 2003; 24(6):948-51.

13. Holland NJ1, Bernstein JM, Hamilton JW. Hyperbaric oxygen therapy for Bell's palsy. . Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD007288. doi: 10.1002/14651858.CD007288.pub2.

14. Teixeira LJ1, Valbuza JS, Prado GF. Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006283. doi: 10.1002/14651858.CD006283.pub3.

15. N Julian Holland, Graeme M Weiner. Recent developments in Bell's palsy.

BMJ. 2004 September 4; 329(7465): 553–557.

16. Chen N1, Zhou M, He L, Zhou D, Li N. Acupuncture for Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD002914. doi: 10.1002/14651858.CD002914.pub5.

17. Mooney T. Diagnosis and management of patients with Bell's palsy. Nurs Stand. 2013 Dec 4-10;28(14):44-9. doi: 10.7748/ns2013.12.28.14.44.e7979.

 

 


Flag Counter