Get Adobe Flash player

Ενδοσκοπική δακρυοκυστορινοστομία (DCR)©

Ενδοσκοπική δακρυοκυστορινοστομία (DCR)

alt

Δρ Αποστολόπουλος κωνσταντίνος, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Γεν. Νοσοκομείου Καλαμάτας   lapa@hol.gr

alt    Κωνσταντοπούλου Καλλιρρόη , Ιατρός, Οφθαλμίατρος, Επιμελήτρια Α Γεν. Νοσοκομείου Καλαμάτας
Κουσούλης Παναγιώτης, Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Καλαμάτα

   alt

Παπάκου Ελένη, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Σπάρτη, Λακωνίας

alt
Κασελούρης Χρήστος, ιατρός, Οφθαλμίατρος, Μεγαλόπολη, Αρκαδίας

Υπάρχουν διάφοροι καθιερωμένοι τρόποι αποκατάστασης των συγγενών και επίκτητων στενώσεων των δακρυϊκών πόρων. Ο πρωταρχικός στόχος όλων αυτών των μεθόδων είναι η επαναδιάνοιξη και η επανακαναλοποίηση της λειτουργικής δακρυϊκής συσκευής.

Η διασωλήνωση του ενός ή και των δύο δακρυικών πόρων ενός οφθαλμού  με σωληνίσκους σιλικόνης έχει καθιερωθεί ως μέσον ενίσχυσης  της επανανάπτυξης της λείας επιφανείας του βλεννογόνου των δακρυικών πόρων και αποκατάστασης των τοιχωμάτων των κακοποιημένων δακρυικών πόρων, με στόχο την τελική τους επανακαναλοποίηση και την μόνιμη διάνοιξή τους  [1].

Στην οφθαλμολογική βιβλιογραφία η εξωτερική δακρυοκυστοστομία θεωρείται ως μέθοδος αποτελεσματική στα χέρια των οφθαλμιάτρων για την αποκατάσταση των στενώσεων της δακρυικής αποχετευτικής συσκευής και τη θεραπεία της μόνιμης δακρύρροιας (επιφορά). Σήμερα, για την παραπάνω διαταραχή,  οι ωτορινολαρυγγολόγοι εφαρμόζουν με εξίσου εξαιρετική επιτυχία την ενδοσκοπική δακρυοκυστορινοστομία [2].

H είναι μια χειρουργική επέμβαση που επιτρέπει την παροχέτευση των λιμναζόντων δακρύων στο δακρυϊκό ασκό, προς το μέσο ρινικό πόρο της σύστοιχης ρινικής κοιλότητας. Με τη χειρουργική αυτή τεχνική αποκαθίσταται η επιφορά (μόνιμη δακρύρροια ). Η επέμβαση γίνεται από τον ωτορινολαρυγγολόγο ενδοσκοπικά. Κατά την επέμβαση αφαιρείται ελάχιστη οστική μάζα  ρινικού οστού που περιβάλει τον δακρυϊκό ασκό και πόρο, μαζί με το τμήμα του βλεννογόνου που τού αντιστοιχεί πάνω από τον ασκό.

Έτσι απελευθερώνεται η ροή των δακρύων προς τη ρινική κοιλότητα, η οποία γίνεται χωρίς εμπόδιο πλέον μέσω των δακρυικών πόρων του οφθαλμού. Τα σύγχρονα ενδοσκόπια επιτρέπουν την εύκολη πρόσβαση στο σημείο της χειρουργικής διάνοιξης και σήμερα θεωρείται  μέθοδος εκλογής της μόνιμης αποκατάστασης της επιφοράς.

Η ενδοσκοπική αυτή τεχνική έχει περιορίσει την μετεγχειρητική νοσηρότητα των παλαιοτέρων μεθόδων  (εξωτερική δακρυοκυστοστομία) και  συνοδεύεται από υψηλότατο ποσοστό επιτυχίας. Ακόμη και η διορθωτική ενδοσκοπική ρινοδακρυοκυστομία  έχει αίσιο αποτέλεσμα σε ασθενείς, στους οποίους είχε αποτύχει μια προηγηθείσα προσπάθεια παροχέτευσης των δακρύων με κλασικούς τρόπους.

Κατά την ενδοσκοπική ρινοδακρυοκυστοστομία  ενδοσκοπείται και εντοπίζεται αρχικά η θέση που αντιστοιχεί στο έδαφος του δακρυϊκού ασκού  μέσα στη ρινική κοιλότητα. Γίνεται μικρή τομή του  βλεννογόνου εμπρός από το άγκιστρο, για να γίνει ορατό το δακρυϊκό οστού και ανασηκώνεται μικρό flap που αναδιπλώνεται προς την μέση ρινική κόγχη. Ακολουθεί εκτομή του έσω τοιχώματος  του δακρυϊκού σάκου, πράγμα που διευκολύνει την ελεύθερη παροχέτευση των δακρύων στη ρινική κοιλότητα.  Με αυτή την τεχνική αποφεύγεται η δημιουργία ουλής.

Ενδείξεις δακρυοκυστορινοστομίας 
1. Πρωτοπαθής επίκτητη ρινοδακρυοκυστική απόφραξη.

2. Δευτεροπαθής επίκτητη ρινοδακρυοκυστική απόφραξη, όπως μετά από τραυματισμό του μέσου ορόφου του προσώπου, χρόνια φλεγμονή του ρινοκολπικού βλεννογόνου, προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση τη μέσα ή έξω από τη μύτη, νεοπλάσματα, δακρυόλιθοι.
3. Λειτουργική απόφραξη του συστήματος ροής και αποχέτευσης των δακρύων, λόγω εξασθένισης της δακρυϊκής  αντλίας ή μετά από πάρεση ή παράλυση του προσωπικού νεύρου [κροκοδείλια  δάκρυα]
4. συγγενής ρινοδακρυοκυστική απόφραξη μετά από αποτυχία του καθετηριασμού του δακρυϊκού πόρου και ασκού μέσω του σύστοιχου δακρυικού στομίου του βλεφάρου 
5. Ιστορικό δακρυοκυστίτιδας.

Αντενδείξεις δακρυοκυστορινοστομίας

Η ατροφική ρινίτιδα αποτελεί απόλυτη αντένδειξη . Σε περίπτωση οξείας δακρυοκυστίτιδας η παραπάνω χειρουργική επέμβαση  αναβάλλεται για αργότερα. Στα ηλικιωμένα άτομα, άνω των 70 ετών, προτιμάται η δακρυοκυστεκτομή από τη δακρυοκυστορινοστομία , διότι συνήθως ο ρινικός βλεννογόνος των ηλικιωμένων έχει κάποιου  βαθμού ατροφία.

Τεχνική της ενδοσκοπικής δακρυοκυστορινοστομίας

Με την τεχνική αυτή αποφεύγεται η δερματική ουλή που συνοδεύει την εξωτερική δακρυοκυστοστομία.

Στα 28 περιστατικά μόνιμης δακρύρροιας (επιφοράς) , μετά από γενική αναισθησία ακοουθήθηκε η ακόλουθη χειρουργική τεχνική. Αρχικά εφαρμόζεται κάποιο τοπικό αποσυμφορητικό στο ρινικό βλεννογόνο και τη μέση ρινική κόγχη με στόχο την αγγειοσύσπαση και την αιμόσταση. Γίνεται ήπια κατάσπαση της μέσης ρινικής κόγχης προς τα έσω με ένα Freer για καλύτερη ορατότητα. Xρησιμοποιώντας ευθύ άκαμπτο ενδοσκόπιο 0ο γίνεται τομή με δρεπανοειδές μαχαιρίδιο στη δακρυϊκή ακρολοφία (lacrimal crest) και ανασηκώνουμε ένας μικρός κρημνός (flap) βλεννογόνου μεγέθους περίπου 1cm2 με τη βαση του προς τα πίσω, το οποίο απωθείται προς το μέσο ρινικό πόρο.

Μία εύκαμπτη μύλη (flexible probe), η οποία έχει και μια ενσωματωμένη οπτική ίνα,  εισάγεται μέσω του δακρυϊκού σημείου του δακρυικού πόρου στον δακρυικό ασκό. Με αυτό τον τρόπο γίνεται διαφανοσκόπιση, η οποία βοηθάει στον εντοπισμό των τοιχωμάτων του δακρυικού οστου , που αντιστοιχεί στην μπροστινή μοίρα της μέσης ρινικής κόγχης. Χρειάζεται πλήρης αποκάλυψη του παρακείμενου οστού  που περιβάλει το δακρυικό ασκό. Η οπτική ίνα μας βοηθάει να αναγνωρίσουμε το σημείο που είναι λεπτότερο το οστό (ιδιαίτερα εάν κλείσουμε τα φώτα στην χειρουργική αίθουσα). Σε περιπτώσει που το φως δεν είναι εστιακό αλλά διάχυτο, τότε εντοπίζεται το ρινικό έπαρμα (agger nasi ), το οποίο πρέπει να το ανοίξουμε. Αυτό συμβαίνει στο 8% των περιπτώσεων.

Στη βιβλιογραφία περιγράφεται ότι η εκτομή της αγκιστροειδούς απόφυσης  δίδει βελτιωμένη πρόσβαση στο δακρυικόν οστούν αποκαλύπτοντας την έσω άποψη του δακρυικού βόθρου και δημιουργώντας ένα ακριβές σημείο για την οστεοτομία του δακρυικού οστού κατά την ενδοσκοπική ρινοδακρυοκυστοστομία. 

Με αυτόν τον τρόπο η αγκιστροειδής απόφυση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ανατομικό σημείο κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής ρινοδακρυοκυστοστομίας. Μια τέτοια χειρουργική παρέμβαση στην αγκιστροειδή απόφυση  βελτιώνει την επιτυχία της  ενδοσκοπικής ρινοδακρυοκυστοστομίας , επιτρέποντας πρόσβαση σε έναν ευρύτερο χώρο της ρινικής κοιλότητας και περιορίζοντας τη δημιουργία μετεγχειρητικών συνεχειών [3]. Πάντως, σε κάποιες κλινικές, όπως και στην δική μας,ο χρόνος της αγκιστρεκτομής παραλείπεται.

Αμέσως μετά αφαιρείται δακρυϊκό οστούν  με υψηλής ταχύτητας εγγλυφίδα. Το τελικό οστικό στόμιο που δημιουργείται θα πρέπει να έχει τόση επιφάνεια , ώστε να γίνεται ορατός ο κοινός δακρυικός πόρος   και η κάτω μοίρα του δακρυικού ασκού. Έτσι αποφεύγεται λίμναση δακρύων. Περίπου 0,8cm2 είναι επαρκές.

Μετά την αφαίρεση οστού διηθείται ο βλεννογόνος του δακρυικού ασκού με τοπικό αναισθητικό για αγγειοσύσπαση, γίνεται τομή του, με δρεπανοειδές μαχαιρίδιο και αφαιρείται το έσω τοίχωμα του δακρυικού ασκού με την ενδοσκοπική λαβίδα.

Η επαρκής αφαίρεση του βλεννογόνου του δακρυικού ασκού επιβεβαιώνεται με άμεσο εντοπισμό του κοινού έσω στομίου που κοινού  δακρυικού πόρου των δύο δακρυικών πόρων με το  ενδοσκόπιο και την τοποθέτηση μύλης (prob) μέσω του πόρου στο σάκο που τον σηκώνει σαν τέντα και μας επιτρέπει με μικροψαλίδια ωτοχειρουργικής να δημιουργήσουμε ένα πρόσθιο και ένα οπίσθιο κρημνό (fla) δακρυικου σάκου . Ακολουθεί καθετηριασμός και των 2 δακρυϊκών πόρων με σωληνίσκους σιλικόνης. Αυτοί συλλαμβάνονται με λαβίδα Blakesly ενδορρινικά και δένονται μεταξύ τους με πολλούς κόμπους . Στο τέλος τοποθετείται ένα μανίκι από φλεβοκαθετήρα γκρί και για ασφάλεια και ένα μεταλλικό clip επι των σωληνίσκων σιλικόνης. Ο κρημνός (flap) του βλεννογόνου επανέρχεται προς τα εμπρός και τοποθετούμε 2-3 κομμάτια gel foam .  Οι σωληνίσκοι αφαιρούνται σε 3 μήνες. Στο νεοδημιουργηθέν ρινικό στόμιο εφαρμόζεται 3 εβδομάδες ο αντιμεταβολίτης Mitomycin C, με στόχο την αναστολή της ίνωσης [4].


Μετεγχειρητική πορεία

Μετεγχειρητικά συνιστάται στους ασθενείς να μη σηκώνουν βάρη, να αποφύγουν τη σωματική άσκηση, που μπορεί να οδηγήσουν σε αιμορραγία. Συνιστάται η αποφυγή καυτών ποτών και εδεσμάτων τις πρώτες 12-24 μετεγχειρητικές ώρες , με στόχο την ελάττωση του κινδύνου πρόκλησης επίσταξης, που μπορεί να προκληθεί από τη αγγειοδιαστολή των ρινικών αγγείων που προκαλεί η αυξημένη θερμοκρασία. Ο ασθενής πρέπει να κοιμάται σε μαξιλάρι  κλίσης 45 μοιρών ,  να αποφεύγει το φύσημα της μύτης για μια βδομάδα για τον περιορισμό της πιθανότητας πρόκλησης αιμορραγίας. Οι καθετήρες σιλικόνης αφαιρούνται μετά από 3 μήνες.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

Τα  μείζονα πλεονεκτήματα της ενδορρινικής προσέγγισης του δακρυικού ασκού είναι η συντομότερη διάρκεια της επέμβασης , η μικρότερη συχνότητα επιπλοκών  και η ελάττωση της νοσηρότητας των ασθενών σε σύγκριση με την εξωτερική δακυοκυστοστομία. Ούτε η τοποθέτηση στεντ σιλικόνης, ούτε η χρήση της μιτομυκίνης C  ενδείκνυνται ως πράξεις ρουτίνας. Οι τεχνικές με τη βοήθεια ακτίνων λέϊζερ  δεν φαίνεται να βελτιώνουν τα αποτελέσματα. Είναι απαραίτητη η μετεγχειρητική φροντίδα για την πρόληψη δημιουργίας συμφύσεων  και επακόλουθες υποτροπές  [5]. 

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές σπανίζουν. Η συνηθέστερη επιπλοκή, που μπορεί να φτάσει ακόμη και στο 50% των ασθενών που χειρουργήθηκαν για την αποκατάσταση της επιφοράς με ενδοσκοπική ρινοδακρυοκυστοστομία είναι η παλινδρόμηση αέρα, κατά το φύσημα της μύτης, πράγμα που θεωρείται από τους ασθενείς ασήμαντη ενόχληση, σε σύγκριση με την επιφορά [6].

Σπανιότατα μπορεί να προκληθούν : Αιμορραγία, , λοίμωξη, ατελή βελτίωση, επίμονη δακρύρροια,, πρόωρη απώλεια του καθετήρα σιλικόνης, κλείσιμο του στομίου από ίνωση, συμφύσεις μεταξύ του ρινικού διαφράγματος και της μέσης ρινικής κόγχης ή του έξω τοιχώματος, ανάγκη επιπρόσθετης χειρουργικής επέμβασης, οξεία ρινοκολπίτιδα [7].

Πρόγνωση

Η πρόγνωση της ομαλής ροής των δακρύων μετά από ρινοδακρυοκυστοστομία είναι εξαιρετική με συχνότητα επιτυχίας μέχρι και  90-98% . Η παιδική ενδοσκοπική  ρινοδακρυοκυστοστομία είναι ασφαλής και αποτελεσματική διαδικασία διόρθωσης της απόφραξης του ρινοδακρυιικού συστήματος σε περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στις συντηρητικές θεραπείες, με υψηλό βαθμό επιτυχίας και χαμηλή  συχνότητα επιπλοκών [8, 9].

Η ενδοσκοπική δακρυοκυστορινοστομία είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία σε ασθενείς με άπω ρινοδακρυική απόφραξη σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτική αγωγή με γουαρφαρίνη ή ασπιρίνη[10, 11].

Μετά την εμφάνιση της δακρυορινοκυστοστομίας η δακρυοκυστεκτομή χρησιμοππιείται πλέον μόνο για τους όγκους του δακρυικού ασκού [12].

Η ενδοσκοπική δακρυοκυστορινοστομία είναι μια ασφαλής επέμβαση στα χέρια του ωτορινολαρυγγολόγου, που γίνεται με και με τοπική αναισθησία. Η τεχνική αυτή συνοδεύεται από εξαιρετικού βαθμού επιτυχία (98.33%), ελάχιστες μη σημαντικές επιπλοκές και μαθαίνεται εύκολα και γρήγορα, ιδίως, όταν αρχικά ο ωτορινολαρυγγολόγος την κάνει επί πτώματος. .

Η φράση εξαιρετικά αποτελέσματα για την δακρυοκυστορινοστομία σημαίνει ότι με αυτή την απλή επέμβαση προκαλείται ανακούφιση της επιφοράς και της δακρυοκυστίτιδας και αποδεικνύεται η ύπαρξη σταθερά ανοικτού του δακρυιικού πόρου με την ένεση μέσα απ’αυτόν φυσιολογικού ορού [13].

Βιβλιογραφία

1. Schaudig U, Heidari P. Indications and techniques for intubation of the lacrimal ducts. Ophthalmologe. 2013 Jun;110(6):549-54. doi: 10.1007/s00347-012-2687-8.

2. Roithmann R, Burman T, Wormald PJ. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2012 Dec;78(6):113-21.

3. Yang JW, Oh HN. Success rate and complications of endonasal dacryocystorhinostomy with unciformectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Oct;250(10):1509-13. doi: 10.1007/s00417-012-1992-x. Epub 2012 May 24.

4. Cheng SM, Feng YF, Xu L, Li Y, Huang JH. Efficacy of mitomycin C in endoscopic dacryocystorhinostomy: a systematic review and meta-analysis.  PLoS One. 2013 May 13;8(5):e62737. doi: 10.1371/journal.pone.0062737. Print 2013.

5. Keerl R, Weber R. Dacryocystorhinostomy - state of the art, indications, results. Laryngorhinootologie. 2004 Jan;83(1):40-50.

6. Biro N, Murchison AP, Pribitkin EA, Rosen MR, Bilyk JR. Air Reflux and Other Sequelae Following Endoscopic Dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013 Aug 6. [Epub ahead of print]

7. Shams PN, Selva D. Acute post-operative rhinosinusitis following endonasal dacryocystorhinostomy. Eye (Lond). 2013 Jul 12. doi: 10.1038/eye.2013.147. [Epub ahead of print]

8. Celenk F, Mumbuc S, Durucu C, Karatas ZA, Aytaç I, Baysal E, Kanlikama M. Pediatric endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Aug;77(8):1259-62. doi: 10.1016/j.ijporl.2013.05.004. Epub 2013 Jun 3.

9. Cunningham MJ, Woog JJ. Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Mar;124(3):328-33

10. Smith W, Merkonidis C, Draper M, Yung M. Endoscopic dacryocystorhinostomy in warfarinized patients. Am J Otolaryngol. 2006 Sep-Oct;27(5):327-9.

11. Smith W, Merkonidis C, Yung M. Endoscopic dacryocystorhinostomy in patients taking aspirin perioperatively. Am J Otolaryngol. 2006 Sep-Oct;27(5):323-6.

12. Matayoshi S, Van Baak A, Cozac A, Sardinha M, Fernandes JB, da Mota Moura E. Dacryocystectomy: indications and results. Orbit. 2004 Sep;23(3):169-73.

13. 13. Zaman M, Babar TF, Saeed N. A review of 120 cases of dacryocystorhinostomies (Dupuy Dutemps and Bourguet technique). J Ayub Med Coll Abbottabad. 2003 Oct-Dec;15(4):10-2.


Flag Counter